Berdasarkan UU No. 2/02 dan UU. 8/81 Penyidik Pembantu yang bertandatangan dibawah ini dengan mengingat sumpah jabatan menyatakan bahwa:

1. Pada hari ini Sabtu tanggal 31 bulan Juli tahun 2000 Dua Puluh tiga sekitar jam 09.00 Wib, Pelapor :

     N a m a                        : SUHERMAN, SH

     Tempat / tanggal lahir   : Subang   / 05 Mei 1975

     Jenis kelamin               : Laki- laki.

     Pekerjaan                    : Polri.

     A g a m a                     : Islam.

     Alamat                         : Aspol Polres Katingan.

 Menerangkan bahwa:

Nama                          : ROBI Als BAPAK LILIS Bin ILEM.

Umur                           :  46 tahun

Tempat/Tgl. Lahir         : Kahayan, 18 Juli 1977

Jenis kelamin               : Laki-Laki

Suku/Bangsa               :  Dayak / Indonesia

Agama                         :  Kristen

Pekerjaan                    :  Wiraswasta

Alamat sekarang          :  Jalan Tjilik Riwut km. 25,5 Rt/Rw. 004/000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng.

    Pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli Rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam Rumah Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut ke pada Anggota Sabhara Polres Katingan, kemudian Anggota Sabhara Polres Katingan langsung mengamankan terduga dan barang bukti Kemudian selanjutnya dibawa ke Polres Katingan untuk diproses lebih lanjut.

2. Keterangan Tersangka    :    Menerangkan bahwa benar minuman beralkohol Sebagai berikut ;

-   1 (satu) Dus atau sekitar 24 ( dua puluh empat) BOTOL      minuman      beralkohol / miras           Jenis  arak.

Adalah milik Terlapor dan minuman beralkohol tersebut  tanpa di lengkapi dengan surat ijin yang sah.

3. Berdasarkan Pemeriksan Penyidik/Penyidik Pembantu terhadap para saksi-Saksi berkesimpulan bahwa tersangka telah melanggar Peraturan Daerah Kabupaten Katingan Nomor 16 Tahun 2011, tentang Retribusi Perizinan Tertentu.

5.  Kerugian Akibat Perbuatan Tersebut :

     Pemda Kab. Katingan

6.  Saksi – saksi Tersebut :

1. Nama: YENDI SUSANTO, Agama: Islam, Pekerjaan: Polri, umur: 20 Tahun, pendidikan: SMA, Kelamin: Laki- Laki, Alamat: Aspol Polres Katingan.
2. Nama: SUGIANTO,  Agama: Islam, Pekerjaan: Polri, umur: 43 Tahun, pendidikan: SMA, Kelamin: Laki- Laki, Alamat: Aspol Polres Katingan.
3. Nama: DOMILIUS P. LULINDO,  Agama: Islam, Pekerjaan: Polri, umur: 36 Tahun, pendidikan: SMA, Kelamin: Laki- Laki, Alamat: Aspol Polres Katingan.

7.  Keterangan Saksi I :    Menerangkan bahwa benar pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli Rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam Rumah Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam rumah   terlapor yang beralamat di Jalan Tjilik Riwut km. 25,5 Rt/Rw. 004/000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang.---------------------------------------------------------

Saksi II                   :    Menerangkan bahwa benar pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli Rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam Rumah Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam rumah   terlapor yang beralamat di Jalan Tjilik Riwut km. 25,5 Rt/Rw. 004/000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang. --------------------------------------------------------

Saksi III                  :    Menerangkan bahwa benar pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli Rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam Rumah Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam rumah   terlapor yang beralamat di Jalan Tjilik Riwut km. 25,5 Rt/Rw. 004/000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang. --------------------------------------------------------

8.       Keterangan Terlapor:         Menerangkan bahwa benar pada hari Sabtu tanggal 29 Juli 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli Rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam Rumah Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam rumah   terlapor yang beralamat di Jalan Tjilik Riwut km. 25,5 Rt/Rw. 004/000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang