Berdasarkan UU No. 2/02 dan UU. 8/81 Penyidik Pembantu yang bertandatangan dibawah ini dengan mengingat sumpah jabatan menyatakan bahwa:

1. Pada hari ini Rabu tanggal 21 bulan Juni tahun 2000 Dua Puluh tiga sekitar jam 09.00 Wib, Pelapor :

     N a m a                            : SUHERMAN, SH

     Tempat / tanggal lahir   : Subang   / 05 Mei 1975

      Jenis kelamin                 : Laki- laki.

     Pekerjaan                        : Polri.

     A g a m a                         : Islam.

     Alamat                              : Aspol Polres Katingan.

 Menerangkan bahwa:

Nama                               : JAINUDIN.

Umur                                :  48 tahun

Tempat/Tgl. Lahir          :  Sampit, 25 Agustus 1975

Jenis kelamin                 : Laki-Laki

Suku/Bangsa                  : Dayak / Indonesia

Agama                             :  Islam

Pekerjaan                        :  Wiraswasta

Alamat sekarang            :  Jalan Berdikari RT.10 / RW.000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng.

Nomor Handphone       :  082354028622.

     Pada hari Rabu tanggal 14 Juni 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan kegiatan patroli rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam warung Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut ke pada Anggota Sabhara Polres Katingan, kemudian Anggota Sabhara Polres Katingan langsung mengamankan terduga dan barang bukti Kemudian selanjutnya dibawa ke Polres Katingan untuk diproses lebih lanjut.

2. Keterangan Tersangka    :     Menerangkan bahwa benar minuman beralkohol Sebagai berikut ;

-   10 (sepuluh) Botol   minuman beralkohol / miras Jenis anggur putih Merk ORANG TUA.

-   24 ( dua puluh empat) minuman beralkohol / miras jenis arak.

Adalah milik Terlapor dan minuman beralkohol tersebut  tanpa di lengkapi dengan surat ijin yang sah.

3. Berdasarkan Pemeriksan Penyidik/Penyidik Pembantu terhadap para saksi-Saksi berkesimpulan bahwa tersangka telah melanggar Pasal 48 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Katingan Nomor 16 Tahun 2011, tentang Retribusi Perizinan Tertentu.

4. Barang Bukti yang di Sita :

-           10 (sepuluh) Botol  minuman beralkohol / miras Jenis  anggur putih Merk ORANG TUA.

-           24 ( dua puluh empat) minuman beralkohol / miras jenis arak.

Adalah milik Terlapor dan minuman beralkohol tersebut  tanpa di lengkapi dengan surat ijin yang sah.

5.   Kerugian Akibat Perbuatan Tersebut :

      Pemda Kab. Katingan

6.   Saksi – saksi Tersebut :

1. Nama: NOPANDRI RAMADHAN, Agama: Islam, Pekerjaan: Polri, umur: 20 Tahun, pendidikan: SMA, Kelamin: Laki- Laki, Alamat: Aspol Polres Katingan.
2. Nama: SUGIANTO,  Agama: Islam, Pekerjaan: Polri, umur: 43 Tahun, pendidikan: SMA, Kelamin: Laki- Laki, Alamat: Aspol Polres Katingan.

7.   Keterangan Saksi I :     Menerangkan bahwa benar pada hari  hari Rabu tanggal 14 Juni 2023, Skj 11.00 Wib, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalam warung  Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam warung Milik  terlapor yang beralamat di Jalan Berdikari RT.10 / RW.000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang.

Saksi II                       :     Menerangkan bahwa benar pada hari  hari Rabu tanggal 14 Juni 2023, Skj 11.00 Wi, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalamwarung  Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam warung Milik  terlapor yang beralamat di Jalan Berdikari RT.10 / RW.000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang. 

8.   Keterangan Terlapor:    Menerangkan bahwa benar pada hari  hari Rabu tanggal 14 Juni 2023, Skj 11.00 Wi, Pada Sewaktu Anggota Sabhara Polres Katingan sedang melaksanakan Kegiatan patroli rutin telah menemukan Terlapor  tertangkap tangan Menyimpan, memiliki minuman keras di dalamwarung  Milik terlapor setelah ditanya kepada Terduga tentang perijinan kepemilikan miras tersebut terlapor tidak bisa menunjukan ijin untuk kepemilikan miras tersebut di dalam warung Milik  terlapor yang beralamat di Jalan Berdikari RT.10 / RW.000, Desa. Hampalit, Kec. Katingan Hilir Kab. Katingan Prov. Kalteng dengan tanpa di lengkapi dengan surat ijin dari pihak yang berwenang.